藥監局備案:(桂)-非經營性-2011-0007
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基本藥物制度的困境和出路
 
發布時間:2011.10.12 新聞來源:www.qgyyzs.net 瀏覽次數:
 

   一、制度設計之弊 

    基本藥物制度的政策思路非常直觀:首先,面向制藥企業集中招標,制藥企業中標價即為藥品最終零售價;其次,統一配送或制藥企業自主配送、配送費內含在藥品中標價中,流通環節多少不再影響終端零售價;最后,醫療機構零差價銷售,藥品中標價就是零售價。這一思路下的結論是:在這樣一種制度下,藥價高低的責任非常明確,那就是制藥企業和集中招標制度,只要完善招標制度控制住制藥企業,也就控制住了藥價。這一直觀明了的思路忽略了許多重要問題,而恰恰是這些問題對基本藥物制度來說是致命的。

  就城鄉居民的實際利益而言,藥價并不關鍵,關鍵的是藥品費用或者更全面的講是醫藥費用,醫藥費用的支付模式即醫療機構的補償機制。眾所周知,由于政府嚴重壓低醫療服務價格,國內醫療機構的主要補償資金來源是賣藥收益,基層醫療機構七成以上收入依靠賣藥。零差價意味著醫療機構失去了大部分補償資金來源,因此欲建立基本藥物制度,必須建立新的醫療機構補償機制。基本藥物制度的設計者希望通過增加財政補償和適度提高醫療服務價格來實現對醫療機構的足額補償,彌補藥品收益喪失帶來的補償資金缺口。可是這樣的制度安排忽略了最為關鍵的兩點。

  首先,不建立新的補償機制,基本藥物制度無從建立,這一點非常直觀,沒有替代性的補償資金來源,不可能取消醫療機構的藥品加價收益;關鍵問題是第二點,如果建立了新的補償機制,也就是說沒有賣藥收益醫療機構也完全能夠生存和發展,那何必還讓醫療機構賣藥?直接走向醫藥分開就可以了,把門診用藥零售業務全部交給社會藥店等專業藥品零售機構就可以了。醫藥分開本就是十七大確定的醫改目標,也為世界各國長期實踐證明是規范醫生藥品處方行為的根本性制度安排,凡是實施醫藥分開的國家均不存在藥價虛高和過度用藥嚴重的問題。

  簡言之,不建立新的補償機制,不可能建立基本藥物制度;建立了新的補償機制,沒有必要建立基本藥物制度。

  其次,也是更為關鍵的一點,補償機制絕不僅僅是個醫療機構資金來源問題,更為根本的是醫療機構及其醫生的激勵機制,不同的收入獲得方式會誘導醫療機構及醫生采取根本不同的醫療服務行為。這是建立新的補償機制時應首要關注的,卻被現行基本藥物制度所忽視。這是其最大弊端。

  鑒于大幅度提高醫療服務收費標準的不可行性,各地推行基本藥物制度的過程中,采取了通過增加財政補貼的方式來建立新的補償機制。為了確定財政補貼的標準和規模,各地又對公立基層醫療機構實施了“收支兩條線”制度和“定崗定編定工資標準”制度,以及由政府主導的所謂“績效工資制度”。“收支兩條線+定崗定編定工資標準”制度下的所謂“績效工資”制度實質是傳統計劃經濟體制下的國有事業單位制度,最終形成的收入分配制度必然是“論資排輩的平均主義大鍋飯”制度。市場經濟體制下實施這樣的制度不但同樣導致傳統體制下的“人浮于事、庸者不能退、能者不能進、嚴重缺乏工作積極性”的弊端,還會帶來“成本難以控制”、“回扣行為”泛濫等弊端。

  全民醫保體制下,醫保付費機制是引導醫療機構及醫生合理診療行為,保證醫療服務質量,合理控制醫療費用的核心制度安排。但是,收支兩條線制度和醫保付費制度相互沖突,不能并用:醫保付費制度的要旨是通過合理設計醫保付費模式即醫療機構的收入獲取模式引導醫療機構的診療行為,促進合理診療和成本控制,它的邏輯是不同的醫保付費模式會導致不同的醫生收入獲得方式,從而會誘導醫生采取不同的診療行為。而“收支兩條線”的邏輯是醫療機構的支出(其中主要是醫生薪酬)和其業務收入不掛鉤。如果這樣,醫保付費機制還有什么作用?我們既然已經選擇了全民醫保制度,就只能也必須通過完善醫保付費制度來引導醫療機構及醫生診療行為規范并合理控制醫療費用。同時實施“收支兩條線制度”,會完全瓦解醫保付費機制的作用。

  此外,收支兩條線制度和與之配套的財政支付醫生工資,無助于抑制醫生收受藥品回扣的行為,無助于抑制醫生過度用藥行為,無助于消除以藥養醫體制。道理很簡單:在財政支付的工資之外,多用藥,從而拿到更多的藥品回扣,何樂而不為?所謂“只要財政能夠足額支付醫生工資,就能消除醫生收受回扣行為”的說法根本站不住腳,哪怕財政支付年薪一百萬元,在此之外如果還能拿到數額不菲的藥品回扣收入,又有幾個醫生能擋得住誘惑?一旦收受回扣行為大面積泛濫,基于法不責眾的心態和實情,法律法規能奈其何?這里的根本問題是財政直接支付醫生工資不改變醫保付費能力、不改變患者自費支付能力,從而沒有改變醫生多開藥的能力。

  消除醫生收受回扣行為的有效措施是按人頭付費、按病種付費和總額預付這些打包付費機制,因為在這樣的付費機制下,總的收費水平一定,過度用藥行為不但不能增加反而減少醫療機構及其醫生的純收入。因此,應該采取這些打包付費機制來消除回扣現象,而如前所述,收支兩條線制度會瓦解掉醫保付費機制的這些功能。

  二、推行基本藥物制度的實際結果

  基于降低財政支出負擔的考慮,以及基于防止出現基層醫療機構嚴重弱化從而加劇城鄉居民“看病難、看病貴”困境的考量,同時也在基層醫療機構及其醫生的各種壓力下,地方政府會采取各種措施規避和消解上述基本藥物制度的弊端。筆者判斷,基本藥物制度最終的實施結果如下:

  1. 在藥品使用方面,公立基層醫療機構的使用結構大致是3:4:3的格局,即國家版307種基本藥物占基層醫療機構總藥品使用量的20-30%,地方增補基本藥物使用比重在40%左右,非基本藥物使用比重占30%左右。之所以出現這種用藥格局原因在于,國家版基本藥物目錄和各地基層醫療機構以及患者的用藥習慣并不吻合,絕大多數地區反映,這307種藥品只占基層醫療機構傳統用藥的三分之一左右。各省份根據當地用藥習慣增補上百乃至數百種地方版基本藥物,并且這些藥品成為當地基層醫療機構主要用藥是很自然的事情;為了能夠方便城鄉居民就診,也為了實現將基本醫療服務下沉到基層的新醫改目標,充分考慮城鄉居民醫藥需求的個體差異和基層醫療機構特色醫療服務的差異性,允許基層醫療機構銷售一部分非基本藥物,即方便城鄉居民就近就診也有利于基層醫療機構發展,是實現“強基層、保基本、建機制”目標所必需的。

  2. 基本藥物名義上實施零差價制度,實際上以返利回扣形式盈利或者直接以批零加價形式盈利。非基本藥物直接以合法加價形式盈利。

  3. 所謂的“收支兩條線”制度表面上是收支兩條線,實際上則會演變成“財政定額補貼+自收自支”制度,醫療機構多收多支、少收少支、自付盈虧,表面上醫療機構收入也許會交到財政,然后財政全額返還。

  從方便城鄉居民就診的角度,上述結果是一個次優結果。

  三、實現“保基本、強基層、建機制”目標的政策建議

  欲根本解決藥費支出過高、過度用藥泛濫問題,終結以藥養醫制度,最為有效的辦法是改革和完善醫保付費機制,走向門診以按人頭付費為主、住院以按病種付費和總額預付為主的復合付費制度。在這樣的付費制度下,藥品成為醫療機構的成本投入而不是利潤來源,藥品加成自然消除,零差價自然形成。在醫保付費成為醫療機構的主要收入來源,比如占醫療機構總收入的60%以上的情況下,打包付費機制將會最大限度地發揮作用、就能夠形成有效的醫療機構及醫生自動控費激勵。為盡快實現這一點,財政投入應該集中到補貼城鄉居民醫保即“補需方”這一方向,以盡快提高城鄉居民醫保實際補償水平,提高醫保付費占醫療機構收入的比重。除老少邊窮地區和一些提供公衛服務的醫療機構應該由財政直接供養外,不能再分散有限的財政資源用于直接補醫即“補供方”。事實上,“補需方”的錢最終還是落到“供方”手中,但由此形成的機制截然不同。

  財政集中力量提高城鄉居民醫療保險財政補貼水平,這樣做可以一舉四得:(1)提高城鄉居民的實際補償水平,降低城鄉居民的醫療負擔;(2)增加醫療機構及其醫生的收入水平,說到底,這些財政投入還是會落到醫療機構和醫生手中;(3)提高醫療機構及其醫生通過提高患者滿意度來爭取更多患者以獲得更多醫保支付的積極性;(4)進一步提高醫保的打包付費能力,從而進一步強化醫療機構規范治療行為、合理控制醫療費用的積極性。

 
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